牵 拉 肘牵拉肘,也称桡骨小头半脱位,是儿童常见的骨科损伤,多见于2~3岁儿童,最小的有2个月大的婴儿,5岁以后少见,7岁以后罕见,60~65%为女孩,70%为左侧牵拉肘。因为幼儿的桡骨头还未发育像成人那样的圆盘状桡骨头,环状韧带相对也比较薄弱,当前臂旋后时,桡骨头前侧突起,但桡骨头外侧、后侧平缓,在强大的纵向(轴向)暴力的牵拉下,比如提拉幼儿手臂或用手臂引体向上时桡骨头从环状韧带下方滑出,停止牵拉后,环状韧带嵌入桡骨头和肱骨小头之间,这就是牵拉肘的发病原因。大部分孩子的病史都有过被牵拉的情况,比如上台阶的时候家长用力向上牵拉手腕,或者早晚穿脱衣服的时候牵拉手臂等。伤后孩子会因疼痛而哭闹,拒绝抬高患肢。大龄的患儿常以健侧手托持患肘于轻度屈曲、前臂旋前位,并告知家长和医生肘部疼痛,可以指出疼痛部位在前臂桡侧(外侧)上段,肘关节可以在前臂旋前位有一定的屈伸活动度,但达不到正常,主要是旋转活动障碍,以旋后功能障碍为主,旋后时患儿明显因疼痛而抗拒。小龄患儿常由家长抱进诊室,患肢放在胸前,体格检查难以合作。肘关节外形正常,无肿胀,皮肤无挫伤,无突出或明显的畸形。两种手法可以用来纠正牵拉肘。旋后法早已被作为经典的牵拉肘复位手法,也是普及最广的方法,大部分医生都会应用旋后手法,第二种是过度旋前手法。在一些研究表明,过度旋前手法首次复位成功的比例是95%,而旋后手法则为77%。采用旋后手法时,让孩子坐在家长或监护人的大腿上面对着操作者。操作者用与患儿患肢相反的一只手的四指扣住患儿的肘部,大拇指应压在桡骨头上向后,即患儿如果是右侧牵拉肘,操作者就用左手扣住患儿右肘关节,另一只手握住患儿的手或者前臂远端,就是腕关节附近,在患儿的被动体位上,一般为肘关节的半伸直位或者伸直位进行前臂的旋后,达到极度的旋后位后被动屈曲肘关节即可复位。旋后屈曲肘关节直到感觉环状韧带移回至正常位置,环状韧带复位时操作者可以感觉或听到轻微的咔哒声。如果复位成功,孩子便不会疼痛并能在5-30分钟内自如活动,包括碰触高过头顶的物体。复位肘关节可以首选过度旋前法或在旋后手法未能复位时再选择过度旋前手法。同样让孩子在家长或监护人的大腿上,面对着操作者。握住患肢像握手那样。用另一只手握住患者的肘部。极度旋前患者手腕,韧带复位时可以感觉或者听到轻微的咔哒声。如果复位成功,孩子便会不痛并能在5-30分钟内自如活动,包括碰触高过头顶的物体。大多数的牵拉肘都能一次复位成功。如果初次复位失败,可以再次尝试复位或换一种复位手法。如果尝试3-4次后仍无法复位,也就是说孩子多次复位后仍然不愿意主动活动患肢的话,则应再次仔细检查从肩膀至手指并予以行影像学检查来排除骨折。牵拉肘成功复位后,很少需要护理。孩子可以很快恢复正常活动。然而,脱位可能再发生,大概有5%的几率,所以复位后一半在7~10天以内家长一定要避免牵拉孩子的手臂以及避免用手臂引体向上或者摇荡,包括穿脱衣服的时候,都要注意。有一些孩子会反复脱位,有些一年会脱位多次,对于反复脱位的孩子,复位后可用石膏托固定2~3周,有利于韧带的修复加强。牵拉肘在幼儿很常见,复位牵拉肘是相对简单无创的过程,完全可以在门诊很快复位。所以牵拉孩子胳膊后,孩子胳膊不愿意主动活动了,被动活动时疼痛哭闹,很有可能就是造成牵拉肘了,即桡骨小头半脱位,找到专业的医生手法复位就可以了,不会遗留任何后遗症的,家长朋友们大可放心。本文系明晓锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
先天性桡骨头脱位 一、概述先天性桡骨头脱位是一种少见畸形。单侧多见,双侧占40%。约半数的病例是单发的畸形。此病一般表现为常染色体显性遗传。二、诊断(一)临床表现病理变化和临床表现因病人的年龄和桡骨头脱位的类型而不同。此畸形在出生时往往不易发现,儿童时期常因肘部轻微外伤后作检查才明确诊断。先天性桡骨头脱位常伴有尺骨弯曲,弯曲弧度的方向因脱位类型而异。桡骨头前脱位,尺骨的弧度向前,肘关节屈曲时有机械性阻挡感,肘窝可触及桡骨头。桡骨头后脱位者,尺骨的弧度向背侧弯曲,肘关节不能完全伸直,肘后方可触到突出的桡骨头。桡骨头外侧脱位,尺骨的弧度弯向外侧,此型很少影响肘部的屈伸活动,但前臂旋前、旋后活动受限。(二)X线表现 以上三种类型的桡骨头脱位,桡骨干长轴线均不通过肱骨小头的中心。先天性桡骨头脱位的患儿,肱骨小头明显发育不全,桡骨头多呈卵圆形。(三)鉴别诊断 先天性桡骨头脱位应与外伤性脱位、桡骨颈骨折、Monteggia骨折、牵拉肘相鉴别。尺骨弯曲并非先天性桡骨头脱位的特殊征象,也可发生在陈旧性外伤性脱位未复位者。外伤性桡骨头脱位常伴有外伤史,桡骨头周围软组织内骨化,常提示外伤性脱位。先天性与外伤性桡骨头脱位者,桡骨干均有增长现象。三、治疗新生儿和婴儿一旦诊断,需试行闭合复位。桡骨头后脱位复位时,肘部应伸直前臂旋后位;桡骨头前脱位时,肘部应屈曲位。复位后长臂管型石膏固定4~6周。闭合复位不成功者应手术切开复位,3岁以上患儿,若桡骨过长还应于切开复位前行桡骨缩短术。四、预后较大儿童因桡骨头生长过度,手法难以复位,甚至切开复位也难成功,直至青少年期如果仍有症状时,则需行桡骨头切除术。
一、概述先天性桡尺骨连接是指先天性桡尺骨近端连接,前臂不同程度的旋前位固定。大约60%为两侧前臂受累。发病率为0.02%。男女发病大致相等。此种畸形是胚胎期肢芽纵向分节发育停顿所致。二、诊断(一)临床表现桡骨和尺骨间连接,前臂无旋转功能,而且前臂固定在中度或过度旋前位置,不能旋后,手掌不能向上,伸肘时旋转活动往往由盂肱关节代偿。由于前臂固定的位置,产生不同程度的功能障碍,如不能转动门的把手、扣钮扣和使用餐具等。过度旋前的病儿,功能障碍更显著,手掌向后,仅能手背接近嘴。(二)X线片表现一般可见桡尺骨近端呈骨性连接,无关节形成。有时桡尺骨连接部是软骨和纤维性组织,在X线片上不显影,容易误诊,但患肢具有桡尺骨的外形改变和两骨间距不匀称等特征,尚容易诊断。三、治疗此畸形并非单纯骨骼畸形,前臂还有广泛的软组织畸形和挛缩,企图通过简单的截骨手术方法恢复旋转功能的想法,多致失败。因此应根据前臂的功能,严格掌握手术的适应症和手术方法。手术治疗以学龄前为宜,这有利于患儿运动技巧的训练。手术方法有桡尺骨连接处凿开;桡骨或尺骨截骨术;桡尺骨连接部旋转截骨术等。
一、概述 先天性拇指扳机指又称先天性拇指狭窄性腱鞘炎,是一种常见的先天性畸形。往往因父母发现患儿拇指不能主动伸直而来就诊,在籽骨水平的掌指关节环状韧带的狭窄,拇长屈肌腱的梭形肿胀,是造成这种畸形的主要病理改变。二、诊断拇指指间关节屈曲,主动伸直受限,被动伸直时可出现弹响,患儿因疼痛啼哭,而且也不可能过伸拇指指间关节。于第一掌指关节掌侧,可以触到硬的结节状肿物,被动伸屈拇指指间关节时尤为明显。可单侧发病,也可双侧同时存在,往往轻重程度不等。三、治疗症状轻的可以先观察及轻柔的手法按摩,配合洛阳正骨医院的七珠展筋散或平乐展筋酊,有些可以逐渐自行缓解。对不能缓解、畸形较重的病例,手术治疗是唯一行之有效的方法。横断或部分切除鞘管,直至指间关节可以充分被动屈伸,无弹响、无嵌顿为止。术后早期活动,效果一般都很满意。
先天性并指是一种仅次于多指的常见手部先天性畸形,并指种类繁多,程度轻重差别很大,以两指或多指间皮肤软组织相连,或伴有指骨融合、指骨发育缺陷、排列紊乱为其特征。中环指并指最常见,其次为环小指并指与示中指并指,3指并指以示中环并指最为常见,4指完全并指称之为巴掌手。单纯软组织相连的称为皮肤并指。有指骨融合的称为骨性并指。掌、指骨发育紊乱并指畸形称为复合性并指。治疗上多数学者主张早期手术,特别是不等长并指,否则会出现生长发育的骨骼畸形。矫治年龄以3~5岁为宜,应在学龄前完成治疗。手术矫形时切口皮瓣应合理设计以避免术后瘢痕挛缩。多指分指必须分期处理,中间要有足够的间隔时间,以免造成手指缺血坏死。
1、 关于先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足是一种出生即有明确表现的足踝部畸形,主要包括踝关节的跖屈、前足内收、后足内翻、中足高弓四部分畸形组成。马蹄内翻足是最常见的先天性畸形之一,全球每1000个出生的孩子中大概有1个患有马蹄内翻足。先天性马蹄内翻足分为哪些类型?A、 特发型:病因不明;B、体位型:柔软的,非固定性畸形;C、神经肌肉型:神经肌肉疾患相关的足踝畸形,如脊髓脊膜膨出(MMC)或脊柱裂伴发马蹄内翻足畸形;D、综合症型:伴随已知综合症出现的足踝畸形,如多关节挛缩(AMC)伴发马蹄内翻足畸形。2、为什么要在中国推广Ponseti方法治疗马蹄内翻足?马蹄内翻足的孩子通常会被抛弃,或被迫面对贫困的将来,通过矫正他们的脚,可以使他们有机会过上正常人的生活。Ponseti方法是一种非常有效、经济并且远期效果好的治疗方法。基层医务工作者和外科医生都能掌握这种治疗方法和打石膏的技巧。外科医生报道,经外科手术方法治疗的马蹄内翻足会变得力弱、僵硬并且成年后会遗留疼痛。3、Ponseti治疗方法的目的和结果目的是完全消除或减少马蹄内翻足畸形的所有因素,以获得功能正常的、灵活、无痛、有力、外观正常、以脚底着地的能正常穿鞋的脚。通常成功率(在没有其他疾病的婴幼患儿中)可以超过95%。治疗结果取决于:A:马蹄内翻足的严重程度;B:有无其他健康问题(例如:神经肌肉疾病、综合症)C:孩子开始治疗时的年龄和身体发育阶段。D:医生及其他医务工作者的经验。E:家长的合作;F:是否正确使用支具。在成功治愈的马蹄内翻足上有可能见到的微小差别:A:患病的一侧足略小于正常的另一侧足。B:小腿周长较小。C:腓肠肌肉较短。4、何时开始潘塞缇方法的治疗?出生短期以内(7~10天): 最好尚未行走的孩子: 非常有效行走的孩子到十几岁: 有效,能矫正全部或大部分的畸形。鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题,年龄较大的 孩子可能需要做另外的手术。5、在中国的长期目标:提高意识:提高对马蹄内翻足的认识,要让人们意识到必须尽早采用有效治疗。在中国的医院、社会福利院甚至小型诊所,医生、助产士和护士都应该具备充足的信息,医学院学生也应该如此。每个社会成员,尤其是年轻夫妇,都应该知晓这一治疗方法。这可以通过报纸、电视和因特网来实现。在所有的基金会中建立共识:Ponseti方法是治疗先天性马蹄内翻足的有效方法。通过培训建立治疗先天性马蹄内翻足的能力。现河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院郑州院区小儿骨科为推动Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足在全国范围内的推广,让更多的马蹄内翻足患儿获得功能正常的、灵活、无痛、有力、外观正常、以脚底着地的能正常穿鞋的脚,由中国医师协会骨与关节发育畸形和残疾预防工作委员会委员明晓锋副主任主导成立了Ponseti方法治疗小组,免费为广大患儿治疗先天性马蹄内翻足。
习惯性髌骨脱位多见于青年少年,多为单侧病变,双侧发病者也不少见,主要症状为膝关节屈曲时,髌骨向外侧移位,伸直膝关节时,脱位的髌骨可自行复位,或用手法轻轻推回,此时患者才能伸直关节及抬起患肢。X线片显示股骨外髁发育扁平,有不同程度的创伤性改变,髌骨比正常形状小。习惯性髌骨脱位应采用手术治疗,根据其病理变化,采用一种或数种手术治疗,主要有:1股内侧肌向髌骨前移术2胫骨结节髌腱附着部下移术3股骨外髁垫高术4膝外翻截骨矫形术。
常见的儿童肱骨远端骨折是髁上骨折或单髁骨折。所有的髁部骨折有些表现是相似的:第一,X线片易使人误解。因为:1、骨折片主要有软骨组成;2、在未发育的儿童中,X线片显示的骨片较实际为小;3、移位虽有一定名称,但看来还不很合适。 第二,强大的屈肌群和伸肌群附连于内髁和外髁,常由于肌肉的牵拉造成髁部的旋转和移位。即使在闭合复位后,由于肌肉对骨片的牵拉,常可发生再移位。 第三,虽然在手术时可使骨片靠拢,但骨折面和骨骺板的正确对合可能有困难。 第四,复位以后需要作内固定,因为在轻度张力下肌肉置于原位后,最轻微的牵引也会造成骨片移位。 第五,内固定一般用光滑的克氏针,4~6周后拔出。虽然理论上固定钉穿过骺板会造成生长紊乱,但很少见,因此如果有必要,也可将钉穿过骺板。Boyd与Altenburg对713例年龄在12岁以下的儿童肘部骨折作了研究。以髁上骨折最为多见(65%),髁部骨折约为25%。儿童肱骨远端骨折诊断和治疗失误都可造成严重的并发症: 第一,骨不愈合。多见于单纯的髁部骨折。 第二,畸形愈合。不愈合或骨骺生长紊乱都可造成肘部提携角的变化,髁上骨折畸形愈合可致肘内翻畸形,外髁骨折和造成的不愈合可导致提携角增加和肘外翻畸形。 第三,骨骺生长紊乱。常见于Salter-Harris 3 或 4 型骨骺损伤,可造成肘内翻或肘外翻。 第四,髁部缺血性坏死。这个并发症并不常见。 第五,急性血管神经损伤。儿童肘部骨折引起的急性神经或血管损伤并不少见,若能立即进行正确治疗,这个损伤能很快消失,不遗留永久性的并发症。肘部最严重的血管并发症是Volkmann挛缩,能造成严重的急性前臂、手部功能丧失。儿童的肘部骨折均应想到有神经、血管损伤可能,尤其是髁上骨折。如果病人能在掌指关节伸直的情况下弯曲手指,拇指能与小指对掌,则3个主要神经干未受损伤。感觉障碍亦应作测试。若有循环障碍,表现为桡动脉搏动减弱或消失,毛细血管充盈减慢,手部肿胀、青紫、感觉麻木。治疗后应重复做神经血管测试,术后严密观察手部神经血管情况非常重要,任何变化都需及时引起注意。
儿童Monteggia骨折(孟氏骨折)是一种特殊类型的前臂骨折。Monteggia骨折有四种类型:1、尺骨近侧1/3骨折,骨折向前成角,桡骨头前脱位(最常见);2、尺骨近侧1/3骨折,骨折向后成角,桡骨头后脱位;3、尺骨近侧1/3骨折,骨折向外成角,桡骨头向外脱位(较少见);4、近侧双骨折伴有桡骨头前脱位(极为少见)。大多数Monteggia骨折可用闭合方法复位,如果不能取得正确复位,可能有环状韧带或关节囊嵌入,就须切开复位。 有三种相当于Monteggia骨折的形式:1、孤立性桡骨头脱位;2、尺骨近侧骨折及桡骨颈骨折;3、近侧1/3双骨折,桡骨骨折的位置较尺骨骨折更为近侧。通常这一类型骨折也不易取得良好对线,也须切开复位。 年龄较大儿童的Monteggia骨折,若桡骨头作手术整复,尺骨近侧骨折也可施行内固定术。在这个位置,常易发生骨化性肌炎和交叉愈合。在青年中,桡骨头复位的同时,尺骨可用接骨板或髓内钉固定。 Canale等常规采用Boyd显露。King为了避免发生骨化性肌炎和交叉愈合,采用两个手术切口。挤入肱桡关节的任何物质都应取出,脱位才能得到稳定,最好修复环状韧带,将肘关节固定于120度位。Canale等用一枚钢针穿过桡骨颈进入肱骨小头以保持肱桡关节的位置。在技术上这是一个确切的方法,但后果往往不满意。经肱骨小头的插针有一定的危险性,应告诉家长有针道感染或针被折断的可能。在Monteggia骨折及其相当的损伤中,易发生前后骨间神经损伤和近侧桡尺骨交叉愈合。在儿童做桡骨头切除术能引起肘部和腕部的成角畸形,如果有症状,只能在骨骼生长成熟时才能做桡骨头切除。Speed等认为虽然桡骨头切除在理论上是有异议的,但在老年人中不会发生任何明显的后遗症。Canale最近报道,桡骨头损伤性脱位后6个月,桡骨头仍可以满意的整复。这需要在尺骨成角的部位截骨,桡骨头切开复位,用筋膜条和其他软组织重建环状韧带,使桡骨头稳定在与肱骨小头相对正常的位置。Canale等用这个方法治疗了8例儿童,取得了满意的疗效。Boyd采用取自伸肌腱膜的筋膜条重建环状韧带。对年长儿童,也可勉强的应用钢针穿过肱骨小头以保持桡骨头的整复位置,用髓内针和接骨板固定尺骨截骨处。对年幼儿童,往往不须作尺骨内固定。
骨骺损伤是发生于儿童的一种特殊类型骨折。目前最常用的分类方法是根据骨折在X线片上的表现而作的Salter-Harris分类。这个分类描叙了骨骺、骺板和关节受累的范围。1 型骨折仅是经过骺板的骨骺分离,有移位或没有移位,通常用应力位X线片来确定这类骨折是否存在。2 型骨折是在分离的骨骺上附连着三角形的干骺部骨片(Thurston-Holland征),并伴有通过骺板的移位。3 型骨折是骺板分离伴有关节内的骨骺骨折,在移位时形成关节面不平整。4 型骨折是经过干骺部、骺板,进入关节,关节面亦可能不平整。5 型骨折是骺板压缩性骨折,能造成骺板永久性损伤。Canale等常规使用Salter-Harris分类,并认为骨骺损伤可导致生长紊乱,这在Salter-Harris 3、4、5型骨折中常易发生。大多数的1型和2型骨折可作闭合复位治疗,3型和4型骨折常需作切开复位,将骨片在解剖位置上牢固的固定,是骨骺板有可能继续生长,关节面保持平整,例如肱骨外髁骨折(4型骨骺损伤),几乎均需作切开复位内固定。如果不是正确的治疗,骨折将不会愈合,并可造成关节面不平整和成角畸形。5型骨折,骺板的软骨细胞受到挤压,不注意治疗方法,也能造成生长紊乱。事实上,5型骨折只能在发现有生长紊乱时才能作出诊断。 如果骨折累及骺板(即骨骺损伤),应在骨折时详细的告诉家长,有生长紊乱和成角畸形可能。所有的1、2型骨折闭合复位以后不一定好,所有的3、4型骨折手术复位后也不一定好。无移位的3、4型骨折也可作闭合治疗。但Bright注意到这些类型无移位的骨折能在石膏内发生移位,并能形成骨骺骨桥,因此他提出所有的3、4型骨骺损伤均应切开复位内固定。如有可能,应避免任何形式的穿过骺板的固定。如有可能,应使钉穿过干骺部,这比穿过骨骺板要好。 在年龄较大的儿童中,对骨桥或成角畸形的骨闩可施行截骨术;对年龄较小的儿童,Langenskiold和Bright,描述了骨桥切除、脂肪内置或惰性材料内置的方法。Canale等成功的使用了骨闩切除和截骨相结合的方法。Peterson认为在比较年幼儿童中,如果成角畸形小于20度,可以用骨桥切除术;成角畸形大于20度,应实行骨桥切除加截骨术。 一般说来,上肢较下肢能容忍较大畸形,较大的外翻畸形较内翻畸形容易容忍,较大的屈曲畸形较伸直畸形容易容忍,下肢近侧的畸形较远侧易于容忍。